Kuidas noorukid antipsühhootiliste ravimite võtmise lõpetasid

On hästi dokumenteeritud, et antipsühhootilisi ravimeid rääkivate laste arv on suurenenud. Seda on üldiselt peetud negatiivseks ja näidustuseks ravimite liigsest kasutamisest. Tegelikkuses on siiski olnud väga vähe andmeid, et öelda, kas neid ravimeid kasutatakse liiga palju, liiga kiiresti või peegeldab tõus tõsiste emotsionaalse ja käitumusliku probleemiga laste asjakohast ja õigustatud ravi. Antipsühhootilised ravimid töötati välja selliste täiskasvanute raviks, kellel on tõsised vaimuhaigused, nagu skisofreenia ja bipolaarne häire. Viimastel aastatel on nende kasutamine laienenud noorematele vanuserühmadele ja muude diagnooside jaoks, näiteks autism, ADHD ja opositsiooniline väljakutsuv häire. Kuna nendel ravimitel on oht, näiteks rasvumine, diabeet ja liikumishäired, on nende täiendavat kontrolli läbi viidud, et kontrollida, kas neid kasutatakse õigesti.

Üks minu töö on istuda Vermonti osariigi komitees, mida nimetatakse Vermonti psühhiaatriliste ravimite väljatöötamiseks laste ja noorukite trendide jälgimise töörühmas. Meie ülesandeks on vaadata üle psühhiaatriliste ravimite kasutamisega seotud andmed Vermonti noorte seas ja anda soovitusi meie seadusandlikule asutusele ja teistele valitsusasutustele. 2012. aastal nägime sama palju ravimite kasutamist kui kõik teised, kuid nägime vaeva nende mitmetähenduslike andmete mõtestamisega. Komitee liikmed, kes kalduvad psühhiaatriliste ravimite suhtes kahtlema, andsid häirekella, samal ajal kui positiivsemate ravimite poole kalduvad liikmed arvasid, et see tõus võib olla hea, kuna rohkem abivajavaid lapsi sai ravi. Kõik nõustusid siiski, et ilma veidi süvenemata ei tea me seda kunagi.

Meie komisjon otsustas siis, et vajame andmeid, mis tegelikult võiksid meile natuke rohkem öelda, miks ja kuidas need lapsed neid ravimeid tarvitasid. Sellest lähtuvalt lõime lühikese uuringu, mis saadeti iga üksiku antipsühhootilise retsepti väljakirjutajale, mis väljastati Medicaid'i kindlustatud Vermonti alla 18-aastasele lapsele. Teades, et hõivatud arstide tagasipöördumismäär vabatahtliku uuringu jaoks oleks kohutav, tegime see on kohustuslik, nõudes selle lõpetamist enne, kui ravimeid (näiteks Risperdal, Seroquel ja Abilify) saab uuesti täita.

Tagasi saadud andmed olid väga huvitavad ja otsustasime siis, et peame leidma proovima ja silmapaistvas ajakirjas avaldama. See artikkel, mille autoriks olen mina koos paljude teiste pühendunud spetsialistidega, kes selles komisjonis töötavad, ilmus täna ajakirjas Pediatrics.

Mida me leidsime? Siin on mõned tipphetked ...

• Enamik antipsühhootiliste ravimite väljakirjutajaid ei ole psühhiaatrid, umbes pooled on esmatasandi arstid, näiteks lastearstid või perearstid.
• Antipsühhootilisi ravimeid kasutavate alla 5-aastaste laste arv on äärmiselt väike (siin võib Vermont olla veidi erinev).
• Väga sageli pole psühhoosivastaste ravimite säilitamise eest vastutav arst see, kes seda algselt alustas. Nendel juhtudel ei tea praegune raviarst (umbes 30%) sageli, millist tüüpi psühhoteraapiat oli enne antipsühhootilise ravimi kasutamise alustamist proovitud.
• Kaks kõige tavalisemat ravimiga seotud diagnoosi olid meeleoluhäired (välja arvatud bipolaarne häire) ja ADHD. Kaks kõige tavalisemat sihtmärki olid füüsiline agressioon ja meeleolu ebastabiilsus.
• Enamikul juhtudel kasutati antipsühhootilisi ravimeid alles pärast seda, kui muud ravimid ja muud mittefarmakoloogilised ravimeetodid (näiteks nõustamine) ei olnud edukad. Kuid sageli proovitud teraapia tüüp ei olnud midagi sellist nagu käitumisteraapia - meetod, mis on osutunud tõhusaks selliste probleemide korral nagu trots ja agressioon.
• Arstid tegid lapse kehakaalu jälgimisel üsna head tööd, kui ta võttis antipsühhootilisi ravimeid, kuid ainult umbes poole ajast tegid nad soovitatavat laboritööd, et otsida hoiatavaid märke nagu diabeet.
• Kõige olulisem on see, et kombineerisime paljusid uuringuartikleid, et leida vastus globaalsemale küsimusele, kui sageli lõpetas laps antipsühhootikumi võtmise vastavalt parimate tavade juhistele. Kasutasime Ameerika laste- ja noorukite psühhiaatriaakadeemia avaldatud soovitusi ja leidsime, et üldiselt parimate tavade juhiseid järgiti vaid umbes pool ajast. Meie teada on see esimene kord, kui seda protsenti laste ja antipsühhootikumide osas hinnatakse. Kui retsept "ebaõnnestus" on parim tava, oli ülekaalukalt kõige levinum põhjus see, et laboritööd ei tehtud.
• Samuti vaatasime, kui sageli kasutati retsepti vastavalt FDA näidustusele, mis on veelgi kitsam kasutusala. Tulemus - 27%.

Seda kõike kokku pannes saame üsna selge pildi toimuvast. Samal ajal ei võimalda need tulemused kiiresti halbade laste, halbade vanemate või halbade arstide kiiret heli. Üks mõnevõrra rahustav tulemus on see, et ei paista, nagu kasutataks neid ravimeid kergelt tüütu käitumise jaoks juhuslikult. Isegi kui diagnoos tundus veidi ebamäärane nagu ADHD, näitasid meie andmed, et tegelik probleem on suunatud näiteks füüsilise agressiooni taolisele probleemile. Samal ajal on raske olla liiga uhke selle üle, et järgin parimate tavade soovitusi vaid pool ajast, eriti kui olime selle olemasolul mõnevõrra helded. Oma arutelus keskendume neljale valdkonnale, mis võivad olukorda parandada. Esiteks võivad ravimi väljakirjutajad vajada rohkem meeldetuletusi (elektroonilisi või muid), et paluda neil saada soovitatud laboritööd, mis võiksid viidata sellele, et on aeg ravim lõpetada või vähemalt seda vähendada. Teiseks tunnevad paljud arstid end ummikus, kuna nad ei alustanud ravimit esiteks, kuid vastutavad nüüd selle eest ega tea, kuidas seda peatada. Esmatasandi arstide koolitamine selle kohta, kuidas ja millal seda teha, võib vähendada antipsühhootilisi ravimeid määramata ajaks tarvitavate laste arvu. Kolmandaks vajame paremat meditsiinilist skeemi, mis jälgiks patsiente täpsemalt.Kui mõelda hooldekodus olevale lapsele, kes põrkab ühest osariigi piirkonnast teise, on lihtne ette kujutada, kui keeruline on kuu arstil teada saada, mida varem seda last aidata üritati. Neljandaks peame tegema tõenduspõhise ravi kättesaadavamaks, mis tõenäoliselt takistab paljudel lastel jõuda selleni, et kaalutakse antipsühhootiliste ravimite kasutamist.

Minu arvates on antipsühhootilistel ravimitel tõepoolest koht ravis, kuid liiga paljud jõuavad sinna liiga kiiresti. Möödunud sügisel andsin tunnistusi Vermonti seadusandlikule ühiskomisjonile meie esialgsete leidude kohta. Meie komisjon tuleb varsti uuesti kokku, et otsustada, milliseid konkreetseid tegevusi sooviksime järgmisena soovitada. Loodame, et teised riigid võtavad ette sarnaseid projekte tagamaks, et neid ja muid ravimeid kasutatakse võimalikult ohutult ja asjakohaselt.

@ autoriõigus, MD David Rettew

David Rettew on raamatu Lapse temperament: uus mõtlemine tunnuste ja haiguste piiri kohta autor ning Vermonti ülikooli meditsiinikolledži psühhiaatria ja pediaatria osakondade lastepsühhiaater.

Jälgi teda aadressil @PediPsych ja meeldib PediPsych Facebookis.